AMIS lleva al Congreso una reforma a seguros de gastos médicos ante la escalada de la inflación médica
La industria busca reglas para ampliar cobertura —sobre todo en adultos mayores— sin comprometer solvencia en un entorno de costos hospitalarios al alza.
La Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) presentó en la Cámara de Diputados una propuesta de reforma integral para el mercado de seguros de gastos médicos, con la mira puesta en un problema que ha venido tensionando a hogares, hospitales y aseguradoras: el crecimiento sostenido del costo de la atención privada muy por encima de la inflación general. La iniciativa plantea cambios para mejorar la información al consumidor, adaptar productos a las necesidades de la población de mayor edad y elevar la transparencia en la cadena de atención, sin alterar la viabilidad técnica del sistema.
El diagnóstico de la industria parte de dos realidades simultáneas. Por un lado, la demanda de servicios de salud aumenta conforme envejece la población y se eleva la incidencia de padecimientos crónicos; por otro, la medicina privada se encarece por factores como innovación tecnológica, mayor complejidad de procedimientos, costos de insumos y presión sobre honorarios y capacidad hospitalaria. En ese contexto, la AMIS expuso que los costos médicos privados crecen entre 14% y 16% anual, una dinámica que, de trasladarse de forma automática a primas, reduce la asequibilidad del seguro y eleva el riesgo de cancelaciones.
En 2024, de acuerdo con cifras presentadas por la asociación, el sector atendió casi 3 millones de siniestros y pagó alrededor de 117 mil millones de pesos, con un índice de siniestralidad de 74%. La AMIS subrayó ante legisladores que la utilidad neta del ramo —cercana a 4 mil millones de pesos— provino principalmente del rendimiento financiero de las reservas, más que de “márgenes extraordinarios” en la operación técnica, un punto que busca matizar la discusión pública en torno a precios y rentabilidad.
El planteamiento ocurre en un momento en el que la economía mexicana combina señales encontradas: desinflación gradual frente a años recientes, pero todavía con presiones en servicios; un mercado laboral que ha mostrado resiliencia, aunque con heterogeneidad sectorial; y hogares que enfrentan mayores costos en rubros esenciales. En este escenario, el seguro de gastos médicos opera como un amortiguador financiero para familias de ingresos medios y altos, pero también como un producto sensible a choques de precio, porque su continuidad depende de la capacidad de pago a lo largo de la vida.
Adultos mayores: el punto de quiebre entre acceso y sostenibilidad
Uno de los focos centrales de la propuesta es el segmento de adultos mayores, donde se concentran parte importante de los reclamos por incrementos de prima, restricciones y cambios en condiciones. La AMIS propone productos diseñados específicamente para esta etapa, con coberturas y reglas claras, así como esquemas de ahorro que ayuden a “suavizar” el costo del seguro en la vejez. La lógica es actuar antes de que el asegurado llegue a edades en las que el riesgo médico se dispara, porque cuando las primas suben con fuerza, aumenta la probabilidad de abandonar la póliza y quedar expuesto a un gasto catastrófico justo cuando más se necesita protección.
La discusión legislativa también abre una ventana para revisar incentivos: cómo mejorar el diseño de deducibles y coaseguros, cómo hacer más comparables los productos entre compañías, y cómo alinear la coordinación con hospitales y médicos para reducir controversias en cobros y autorizaciones. En términos económicos, cualquier reforma que busque contener primas sin atacar la inflación médica de fondo tiende a trasladar presiones a otra parte del sistema; por ello, la industria insiste en que la transparencia y la eficiencia operativa —incluida la trazabilidad de costos— deben formar parte del mismo paquete.
Actualmente, más de 14 millones de mexicanos cuentan con seguros de gastos médicos, según la AMIS, y el ramo canaliza más de 117 mil millones de pesos al año hacia la atención privada. En una lectura macro, ese flujo funciona como financiamiento para infraestructura y servicios privados y, a la vez, como sustituto parcial del gasto directo de los hogares. Sin embargo, la cobertura sigue siendo limitada frente al tamaño de la población y altamente concentrada por nivel de ingreso y empleo formal, lo que vuelve relevante el debate sobre cómo ampliar el acceso sin generar distorsiones o deteriorar la solvencia.
En lo inmediato, el resultado dependerá de cómo el Congreso equilibre protección al consumidor, certidumbre contractual y viabilidad actuarial. Si la reforma avanza con criterios técnicos, podría mejorar la comparabilidad de productos, reducir fricciones en siniestros y generar opciones más claras para la población mayor. Si se endurecen reglas sin atender el alza estructural de los costos médicos, el riesgo es encarecer la oferta o restringirla, reduciendo la penetración del seguro en un país donde la presión sobre el gasto en salud seguirá creciendo.
En síntesis, la propuesta de la AMIS pone sobre la mesa un reto económico de largo plazo: cómo financiar atención médica de mayor costo en una sociedad que envejece, evitando que el seguro se vuelva impagable y sin trasladar riesgos de forma opaca entre usuarios, hospitales y aseguradoras.