Envejecimiento y “inflación médica” reavivan el debate sobre topes a primas de seguros de gastos médicos

El mayor uso de servicios por adultos mayores y el alza sostenida de costos hospitalarios empujan las primas y complican la idea de limitar aumentos por ley.

El encarecimiento de los seguros de gastos médicos mayores volvió al centro de la discusión pública en México ante iniciativas en el Congreso que buscan poner un freno a los incrementos de primas, particularmente para adultos mayores. La propuesta más reciente plantea que los ajustes anuales no rebasen la inflación más cinco puntos porcentuales para personas de 60 años o más, en un entorno en el que usuarios reportan aumentos de 40% o incluso superiores en ciertas renovaciones.

El debate toca un punto sensible para la economía de los hogares: la combinación de crecimiento en el gasto médico, mayor demanda de servicios y la transición demográfica. Aunque la intención legislativa apunta a proteger a los asegurados de incrementos abruptos, la industria argumenta que el precio de una póliza no es arbitrario, sino el resultado de cálculos actuariales que reflejan qué tan frecuentemente se usa el seguro y cuánto cuesta atender cada siniestro.

De acuerdo con cifras del sector, México cerró 2024 con alrededor de 13.9 millones de pólizas de gastos médicos, de las cuales 4.3 millones corresponden a seguros individuales. En ese segmento, cerca de 699,000 asegurados mayores de 60 años (16% del total) concentraron hasta 40% de los siniestros pagados. Además, su frecuencia de uso alcanzó 21.3%, más del doble del promedio general (9.3%), un dato que ilustra por qué el envejecimiento de la cartera presiona el costo del sistema.

Pedro Pacheco, presidente de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), ha señalado que el encarecimiento responde a factores estructurales: la inflación médica —usualmente por encima de la inflación general—, el mayor uso de tecnología, y tratamientos más prolongados asociados a enfermedades crónicas. Bajo esa lógica, limitar incrementos sin atender el crecimiento del costo subyacente podría desbalancear la viabilidad técnica del producto o traducirse en ajustes por otras vías, como cambios en deducibles, coaseguros o coberturas.

En términos macroeconómicos, la discusión ocurre en un país donde el gasto en salud recae de forma importante en el bolsillo de las familias y donde el acceso a servicios privados funciona, para una parte de la población, como válvula de escape ante presiones y tiempos de espera del sistema público. Aun así, la penetración de seguros médicos permanece acotada en comparación con economías avanzadas, lo que amplía la tensión entre ampliar cobertura y mantener precios accesibles.

Tope a primas: alivio inmediato vs. riesgos de largo plazo

La idea de fijar un techo a los incrementos anualizados busca dar certidumbre presupuestal a los adultos mayores, un grupo particularmente vulnerable a “saltos” de prima al renovar. Sin embargo, en seguros el precio está íntimamente ligado al riesgo: si los siniestros aumentan más que el tope permitido, la aseguradora enfrenta un diferencial que debe absorber, compensar con otras carteras o ajustar las condiciones del contrato. En el extremo, un control de precios puede derivar en restricciones de oferta para edades avanzadas, mayor segmentación del mercado o productos con protección más limitada. En una economía con envejecimiento acelerado —y con mayor prevalencia de padecimientos crónicos como diabetes e hipertensión—, el diseño de la política pública se vuelve clave para evitar que el remedio reduzca opciones o encarezca indirectamente el aseguramiento.

Una pieza adicional de la iniciativa legislativa es la creación de un fondo de amortización financiado desde etapas tempranas del aseguramiento, con el objetivo de distribuir el costo del riesgo a lo largo de la vida del asegurado y mitigar aumentos pronunciados en edades avanzadas. El enfoque se asemeja a un esquema de ahorro o reserva, similar en lógica a la planeación para el retiro: requiere disciplina de largo plazo, reglas claras sobre portabilidad y transparencia en comisiones y rendimientos, además de supervisión para evitar que se convierta en un costo adicional sin beneficio tangible para el usuario.

En paralelo, la experiencia del asegurado sigue siendo un tema relevante. Datos de la autoridad de protección al usuario financiero muestran que, aunque el volumen de reclamaciones en gastos médicos es bajo en proporción a los riesgos asegurados, el porcentaje de resolución favorable al usuario se mantiene limitado y con diferencias marcadas entre compañías. También persisten retos en tiempos de respuesta y claridad de condiciones, aspectos que inciden en el valor percibido del seguro más allá del precio anual.

Desde la perspectiva de la industria, el reto no es menor: las aseguradoras reportan pagos de siniestros significativos en todos los ramos, lo que subraya su papel como mecanismo de protección patrimonial. En gastos médicos, sostener el equilibrio entre primas, siniestralidad y solvencia se vuelve más complejo conforme crece la demanda de servicios de alta especialidad y se encarecen insumos hospitalarios, medicamentos y procedimientos, un fenómeno que tiende a moverse con una dinámica propia, muchas veces superior a la inflación general.

Hacia adelante, el debate legislativo apunta a una disyuntiva que rebasa al sector: cómo financiar el cuidado de la salud en una sociedad que envejece, con costos médicos en ascenso y con una cobertura de aseguramiento todavía limitada. La discusión sobre topes puede aliviar casos individuales en el corto plazo, pero su efectividad dependerá de medidas complementarias: innovación de productos, esquemas de prevención y manejo de enfermedades crónicas, mayor competencia y transparencia en el mercado, y una coordinación regulatoria que eleve la calidad de la atención y reduzca controversias.

En síntesis, el alza de primas refleja una presión real de costos y uso, especialmente entre adultos mayores, y cualquier tope legal tendrá que equilibrar protección al consumidor con sostenibilidad técnica, para no trasladar el problema a coberturas más pobres o menor disponibilidad de pólizas.